Sociodemographic and environmental factors associated with dengue, Zika, and chikungunya among adolescents from two Brazilian capitals.

Among the emerging and reemerging arboviral diseases, Zika, dengue and chikungunya deserve special attention due to their wide geographical distribution and clinical severity. The three arboviruses are transmitted by the same vector and can present similar clinical syndromes, bringing challenges to their identification and register. Demographic characteristics and individual and contextual social factors have been associated with the three arboviral diseases. However, little is known about such associations among adolescents, whose relationships with the social environment are different from those of adult populations, implying potentially different places, types, and degrees of exposure to the vector, particularly in the school context. This study aims to identify sociodemographic and environmental risk factors for the occurrence of Zika, dengue, and chikungunya in a cohort of adolescents from the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents-ERICA-in the cities of Rio de Janeiro/RJ and Fortaleza/CE, from January 2015 to March 2019. Cases were defined as adolescents with laboratory or clinical-epidemiological diagnosis of Zika, dengue, or chikungunya, notified and registered in the Information System for Notifiable Diseases (SINAN). The cases were identified by linkage between the databases of the ERICA cohort and of SINAN. Multilevel Cox regression was employed to estimate hazard ratios (HR) as measures of association and respective 95% confidence intervals (95%CI). In comparison with adolescents living in lower socioeconomic conditions, the risk of becoming ill due to any of the three studied arboviral diseases was lower among those living in better socioeconomic conditions (HR = 0.43; 95%CI: 0.19-0.99; p = 0.047) and in the adolescents who attended school in the afternoon period (HR = 0.17; 95%CI: 0.06-0.47; p<0.001). When compared to areas whose Building Infestation Index (BII) for Aedes aegypti was considered satisfactory, a BII in the school region classified as "alert" and "risk" was associated with a higher risk of arboviral diseases (HR = 1.62, 95%CI: 0.98-2.70; p = 0.062; HR = 3.72, 95%CI: 1.27-10.9; p = 0.017, respectively). These findings indicate that living in less favored socioeconomic conditions, attending school in the morning, and having a high BII for Ae. aegypti in school's region can contribute to an increased risk of infection by Zika, dengue, or chikungunya in adolescents. The identification of residential or school areas based on those variables can contribute to the implementation of control measures in population groups and priority locations.

Primary Health Care during the COVID-19 pandemic in Fortaleza, Brazil: associated factors and pattern of use by mothers and children up to 18 months of age.

OBJECTIVE: To analyze the delay or failure to seek primary health care by the mother-child dyads during the COVID-19 pandemic, a practice that has a high potential to increase maternal and child morbidity and mortality. METHODS: Data from three survey rounds of the Iracema-COVID cohort study, collected 6, 12, and 18 months after birth, showed the patterns of postpartum attendance to primary health care consultation of the mother-child dyad. Crude and adjusted multinomial logistic regressions with robust variance were used to assess factors associated with nonattendance. RESULTS: Among the 314 cohort mothers, 25% did not attend any primary health care consultation during the 18-months postpartum, while 30% of the mothers did all three. Regarding the child, 75% had regular primary health care consultations in all three survey rounds, while 4% did not attend any in their first 18 months of life. By the end of the first COVID-19 wave, the proportion of mother and child who attended the consultations had fallen by 23 and 18%, respectively. The main factors associated with nonattendance were mothers aged below 25 years, and mothers with more than one child. CONCLUSION: An important delay or nonattendance to primary health care consultation by the mother-child dyad was observed during the COVID-19 pandemic. Such practice, with a high potential to increase maternal and child morbidity and mortality, was particularly frequent among younger mothers and those with more than one child.

Primary Health Care during the COVID-19 pandemic in Fortaleza, Brazil: associated factors and pattern of use by mothers and children up to 18 months of age / Atenção Primária à Saúde durante a pandemia de COVID-19 em Fortaleza, Brasil: fatores associados e padrão de uso por mães e crianças de até 18 meses de idade

ABSTRACT Objective: To analyze the delay or failure to seek primary health care by the mother-child dyads during the COVID-19 pandemic, a practice that has a high potential to increase maternal and child morbidity and mortality. Methods: Data from three survey rounds of the Iracema-COVID cohort study, collected 6, 12, and 18 months after birth, showed the patterns of postpartum attendance to primary health care consultation of the mother-child dyad. Crude and adjusted multinomial logistic regressions with robust variance were used to assess factors associated with nonattendance. Results: Among the 314 cohort mothers, 25% did not attend any primary health care consultation during the 18-months postpartum, while 30% of the mothers did all three. Regarding the child, 75% had regular primary health care consultations in all three survey rounds, while 4% did not attend any in their first 18 months of life. By the end of the first COVID-19 wave, the proportion of mother and child who attended the consultations had fallen by 23 and 18%, respectively. The main factors associated with nonattendance were mothers aged below 25 years, and mothers with more than one child. Conclusion: An important delay or nonattendance to primary health care consultation by the mother-child dyad was observed during the COVID-19 pandemic. Such practice, with a high potential to increase maternal and child morbidity and mortality, was particularly frequent among younger mothers and those with more than one child.

RESUMO Objetivo: Analisar o retardo ou a não procura por atenção primária à saúde por parte do bionômio mãe-filho durante a pandemia de COVID-19, uma prática que apresenta elevado potencial de aumentar a morbimortalidade materno-infantil. Métodos: Dados de três levantamentos do estudo longitudinal Iracema-COVID, realizados aos seis, 12 e 18 meses após o parto, identificaram padrões de procura por consultas na Atenção Primária à Saúde (APS) por parte do binômio mãe-filho. A regressão multinomial bruta e adjustada com variância robusta foi utilizada para avaliar os fatores associados com a não procura. Resultados: Entre as 314 mães da coorte, 25% não realizaram nenhuma consulta na APS durante o período de 18 meses pós-parto, enquanto 30% das mães o fizeram nos três contatos do seguimento. Com relação à consulta da criança, 75% realizaram consultas de APS nos três momentos, ao passo que 4% não realizaram nenhuma consulta em seus primeiros 18 meses de vida. Ao fim da primeira onda de COVID-19, a proporção de consultas na APS de mães e crianças caiu 23 e 18%, respectivamente. Os principais fatores associados à não procura por APS foram mães com idade abaixo de 25 anos e mães com mais de um filho. Conclusão: Houve importante retardo ou não procura por APS pelo bionômio mãe-filho durante a pandemia de COVID-19. Essa prática, com elevado potencial de aumentar a morbimortalidade materno-infantil, foi mais frequente entre mães mais jovens e com mais de um filho.

Implantação das políticas públicas de provimento e fixação de médicos no Ceará / Implementation of public provision policy and establishment of physicians in Ceará

A partir de 2011, os Ministérios da Saúde e da Educação instituíram programas para prover e fixar os profissionais médicos na atenção primária do Brasil. Este artigo tem como objetivo trazer um relato da implantação destes programas no Ceará a partir de 2012. Trata-se de um estudo descritivo, realizado através de análise documental e coleta de dados que relata a experiência da implantação e implementação dos programas de provimento no estado do Ceará, compreendendo o período entre 2012 e 2016. O Ceará possui, atualmente, 2.352 equipes de saúde da família implantadas, sendo que mais da metade destas são vinculadas aos programas de provimento. Observou-se que 69% dos médicos trabalham nos municípios classificados como G100 e Pobreza. Por meio deste relato de experiência, pode-se considerar a possibilidade de ampliação do número de equipes de saúde da família, capacitando a oportunidade do provimento de médicos para municípios classificados como de extrema pobreza e vulnerabilidade no interior do estado, além de promover a longitudinalidade do cuidado.(AU)

As of 2011, the Ministries of Health and Education have instituted programs to provide and fix medical professionals in primary care in Brazil. This article aims to provide an account of the implementation of these programs in Ceará from 2012. This is a descriptive study, conducted through documentary analysis and data collection that reports on the experience of the implementation of the state's welfare programs of Ceará, comprising the period between 2012 to 2016. Ceará currently has 2,352 family health teams implanted, more than half of which are linked to the provision programs. It was observed that 69% of doctors work in municipalities classified as G100 and Poverty. Through this experience report, it is possible to consider the possibility of expanding the number of family health teams, enabling the provision of doctors to municipalities classified as extreme poverty and vulnerability within the state, in addition to promoting longitudinality of care.(AU)

Dengue, zika e chikungunya - desafios do controle vetorial frente à ocorrência das três arboviroses - parte II / Dengue, zika and chikungunya ­ vector control challenges facing the occurrence of the three arboviral infections - part II

O descrédito do controle vetorial nos moldes em que hoje é praticado é tal que, em polêmico artigo publicado recentemente por pesquisadores britânicos, foi sugerido que no caso do ZIKV seria preferível não retardar a infecção, deixando que a transmissão natural interrompesse a circulação por esgotamento dos suscetíveis e produção da chamada "imunidade de rebanho". Segundo modelo desenvolvido pelos autores, a epidemia de Zika na América Latina estaria controlada em, no máximo, três anos(1). Na eventualidade de que tal pressuposto fosse válido, assumindo que políticas de planejamento familiar em áreas endêmicas evitassem casos de Síndrome Congênita pelo ZIKV no período estabelecido, a interrupção das ações de controle tradicionais jamais poderia ser seriamente cogitada no nosso contexto. Além do fato da imunidade ao DENV ser específica para os quatro sorotipos impedindo uma modelagem análoga à realizada para o ZIKV, o aumento da letalidade dos casos de dengue grave(2) e a relativa alta cronicidade que a febre de Chikungunya(3,4) demonstrou em vários países - desfechos desfavoráveis de alto custo - tornam as estratégias de redução da abundância do vetor ainda necessárias, embora com urgente necessidade de aperfeiçoamento(5,6). A aceitação de que determinantes biológicos, socioeconômicos e ambientais estão associados à dispersão da maioria das arboviroses exige estratégias de caráter intersetorial que transcendem as ações exclusivas de controle químico do vetor(7-9). Estas, que são baseadas em grande medida no uso rotineiro de larvicidas para redução das formas imaturas e na borrifação aérea de adulticidas em períodos de alta transmissão, tem-se mostrado ineficientes na contenção da transmissão e, particularmente, pouco sustentáveis nos mais diversos contextos(5). A Organização Mundial de Saúde (OMS) recentemente reforçou a necessidade de integrar diversas abordagens, propondo a estratégia de Manejo Integrado de Vetores (MIV) como forma de obter melhores resultados, tanto na redução da abundância do vetor quanto na contenção das doenças vetoriais(6,9). O MIV pressupõe a otimização de recursos através de um processo de tomada de decisão racional que possa melhorar eficácia e custo-efetividade do controle vetorial. Reforçando a importância da participação social, da disponibilidade de recursos humanos/estruturais e de uma legislação adequada aos objetivos do controle vetorial, o MIV apoia-se no conhecimento local adequado da ecologia dos vetores e do padrão de transmissão das doenças em questão(2,9). Um diagnóstico correto da situação entoepidemiológica facilitaria uma integração de tecnologias de controle vetorial contextualizadas que seriam mais eficientes(9). Também não parece haver dúvida de que o MIV pode induzir um uso de inseticidas mais responsável, condicionando-o a uma avaliação mais precisa de custos econômicos e ambientais, sempre balizado nos estimados ganhos para a saúde pública(6,9). Diversas estratégias baseadas em alternativas inovadoras, que objetivam o controle do Aedes aegypti, estão em processo de desenvolvimento e avaliação(10). Podem ser divididas resumidamente em: A) Novos métodos e práticas queaperfeiçoam o controle das formas imaturas do mosquito (ovos, larvas e pupas); B) Novas tecnologias de controle do Aedes aegypti na sua forma adulta(11). No grupo A estão tecnologias que foram testadas com sucesso em alguns cenários, no que se refere principalmente à diminuição da infestação vetorial. Algumas prescindem, em princípio, de controle químico adicional ou alternativo como a Abordagem eco-bio-social, que aposta na forte participação social, educação em saúde, manejo ambiental e articulação intersetorial para eliminação mecânica sistemática de potenciais criadouros(7,10); e o uso de compostos naturais com atividades larvicidas, como os óleos vegetais produzidos a partir das cascas de frutas cítricas(10). Já na experiência com estações dispersoras de larvicidas, realizada em duas cidades do Amazonas, as próprias fêmeas do mosquito carreiam o larvicida para criadouros de difícil acesso, tratando-os quimicamente no momento da ovoposição(10,12). No grupo B destacam-se o uso de materiais impregnados com inseticida, a introdução da bactéria Wolbachia em mosquitos Aedes, e a liberação de mosquitos transgênicos. A instalação de materiais impregnados com piretróides de longa "liberação" como cortinas e telas para eliminação de mosquitos adultos é utilizada, geralmente, em combinação com outras estratégias e não excluem as rotinas tradicionais de controle vetorial. Os resultados são conflitantes e as análises preliminares de custo-efetividade deixam dúvidas quanto à factibilidade da incorporação universal de telas impregnadas, por exemplo, aos programas nacionais de controle(13-15). Juazeiro e Jacobina na Bahia e Sorocaba em São Paulo estão entre as primeiras cidades onde mosquitos transgênicos foram soltos em ambiente não controlado(10,16,17). A técnica utilizada é conhecida como "liberação de machos carregando gene letal" e consiste na transmissão de um gene letal dos mosquitos machos geneticamente modificados para as fêmeas selvagens durante a cópula. O gene se transmite então para a prole que morrerá num processo quimiotóxico. Resultados preliminares mostraram uma redução da população de mosquitos superior a 80%(10,17). A introdução em laboratório da bactéria simbiótica e intracelular Wolbachia no vetor Aedes aegypti, como forma de impedir que futuras gerações de mosquitos se infectem com o vírus da dengue, mostrou resultados auspiciosos na Austrália, interrompendo a transmissão da dengue e suprimindo a população vetorial nativa em duas pequenas cidades(18). Esta bactéria é transmitida por herança materna para as sucessivas gerações, comprometendo a capacidade do mosquito em hospedar o vírus. O método se aproxima do controle biológico e é uma estratégia ambientalmente sustentável uma vez que não há manipulação genética de mosquitos ou introdução de inseticidas. Novos experimentos com a introdução da Wolbachia estão em andamento no Brasil e Vietnam(10). A implantação de tecnologias ainda não integralmente testadas em grandes contingentes populacionais, sobretudo aquelas que exigem o uso de inseticidas ou liberação de mosquitos geneticamente modificados, implica em rigoroso processo de monitoramento e avaliação das ações. O custo-benefício das estratégias, a eficácia na redução da transmissão das arboviroses, suas repercussões ambientais, a reprodutibilidade dos experimentos em grandes aglomerados (geralmente os testes iniciais são em áreas restritas e condições especiais) e as eventuais modificações na resistência aos larvicidas e adulticidas são aspectos que devem ser cuidadosamente investigados e divulgados, como forma de validar sua disseminação ampla(10). Por fim, urge recuperar a ideia do controle vetorial como uma política de prevenção e promoção da saúde que não se restringe ao combate direto ao mosquito. Continuam não existindo estratégias mais eficientes e sustentáveis de controle do que melhorias sócio-sanitárias, que incluam aumento da cobertura do saneamento básico e redução das desigualdades em saúde.

The discredit of vector control in the way it is practiced today is such that, in a controversial article recently published by British researchers, it was suggested that, in the case of ZIKV, it would be preferable not to delay the infection, allowing the natural transmission interrupt its circulation by exhaustion of the susceptibles and production of the so-called "herd immunity". According to the model developed by the authors, the Zika epidemic in Latin America would be controlled within three years, at most(1). In the event that this assumption was valid, assuming that family planning policies in endemic areas would avoid cases of ZIKV congenital syndrome in the established period, the interruption of the traditional control measures could never be seriously taken into consideration in our context. Besides the fact that DENV immunity is specific for the four serotypes, thus preventing an analogous modeling to that adopted for ZIKV, the increase in severe dengue cases lethality(2) and the relatively high chronicity that the Chikungunya fever(3,4) demonstrated in several countries - expensive unfavorable outcomes - render the strategies for reduction of vector abundance still necessary, despite the urgent need for improvement(5,6). Accepting that biological, socioeconomic and environmental determinants are associated with the spread of a majority of arboviral infections leads to the requirement of intersectoral strategies that transcend the exclusively chemical actions of vector control(7-9). These, which are largely based on the routine use of larvicides for reduction of immature forms and on adulticides aerial spraying during high transmission periods, have proved inefficient in the containment of transmission and, specially, hardly sustainable in a number of varied contexts(5). The World Health Organization (WHO) has recently reinforced the need for integration of different approaches, proposing the Integrated Vector Management (IVM) strategy as a way to achieve better results, both in reducing the vector abundance and in the containment of vector-borne diseases(6,9). The IVM implies the optimization of resources through a process of rational decision-making that can improve vector control efficiency and cost-effectiveness. Reinforcing the importance of social participation, the availability of human/ structural resources and appropriate legislation to the vector control objectives, the IVM relies on proper local knowledge of the vectors ecology and of the pattern of transmission of the diseases in question(2,9). A correct diagnosis of the entoepidemiological situation would facilitate the integration of contextualized vector control technologies that would be more effective(9). In addition, there seems to be no doubt that the IVM can induce a more responsible use of insecticides, conditioning it to a more accurate evaluation of economic and environmental costs, always appraised by the benefit estimates for the public health(6,9). Several strategies based on innovative alternatives, aimed at controlling the Aedes aegypti, are undergoing the development and evaluation process(10), and can be briefly divided into: A) New methods and practices that improve the control of immature forms of mosquitoes (eggs, larvae and pupae); B) New control technologies of Aedes aegypti in their adult form(11). Group A comprises technologies that have been successfully tested in some scenarios, especially regarding the decrease in vector infestation. Some renounce, in principle, the additional or alternative chemical control, such as the eco-bio-social approach, which focuses on strong social participation, health education, environmental management and intersectoral coordination for systematic mechanical elimination of potential breeding sites(7,10); and the use of natural compounds with larvicidal activities, such as vegetable oils produced from citrus fruit peels(10). In the experience with larvicides dispersers stations, held in two cities of the Amazon state, the female mosquitoes themselves carry the larvicide to inaccessible breeding grounds, treating them chemically at the time of oviposition(10,12). In group B, it stands out the use of materials impregnated with insecticide, the introduction of the bacterium Wolbachia in Aedes mosquitoes, and the release of transgenic mosquitoes. The installation of materials impregnated with pyrethroids of long "release" duration, such as curtains and screens for elimination of adult mosquitoes, is generally used in combination with other strategies and do not exclude traditional vector control routines. The results are conflicting and preliminary analyses of costeffectiveness leave no doubt as to the feasibility of universal incorporation of impregnated screens, for example, to the national control programs(13-15). Juazeiro and Jacobina, in Bahia state, and Sorocaba, in the state of São Paulo, are among the first cities where transgenic mosquitoes were released in uncontrolled environment(10,16,17). The technique used is known as "release of males carrying lethal gene" and consists in the transmission of a lethal gene from male genetically modified mosquitoes to wild females during copulation. The gene is then transmitted to the offspring, which will die in a chemotoxic process. Preliminary results showed a reduction in the population of mosquitoes over 80%(10,17). The laboratory introduction of the symbiotic and intracellular bacterium Wolbachia in the vector Aedes aegypti, as a way to prevent future mosquito generations from becoming infected with the dengue virus, showed auspicious results in Australia, interrupting the dengue transmission and suppressing the native vector population in two small towns(18). This bacterium is transmitted by maternal inheritance to successive generations, affecting the mosquito's ability to host the virus. The method approaches the biological control and is an environmentally sustainable strategy, since it involves no genetic manipulation of mosquitoes or introduction of insecticides. New experiments with the introduction of Wolbachia are underway in Brazil and Vietnam(10). The deployment of technologies that have not been fully tested yet in large population groups, particularly those requiring the use of insecticides or release of genetically modified mosquitoes, implies a rigorous process of actions monitoring and evaluation. The cost-effectiveness of the strategies, the effectiveness in reducing the arboviruses transmission, their environmental impact, the experiments reproducibility in large clusters (the initial tests are usually held in restricted areas and under special conditions), and the occasional alterations in the resistance to larvicides and adulticides are aspects that should be thoroughly investigated and disclosed, as a way to validate their extensive dissemination(10). Ultimately, it is urgent to restore the idea of vector control as a health prevention and promotion policy that is unrestricted to the direct fight against mosquitoes. Social and health improvements, which include increase in sanitation coverage and reduction in health inequalities, still remain as the most efficient and sustainable control strategies.

2014 FIFA World Cup Brazil: active surveillance and profile of health care in the host city of Fortaleza, Ceará, Brazil. / Copa do Mundo FIFA Brasil 2014: vigilância ativa e perfil dos atendimentos de saúde na cidade-sede de Fortaleza, Ceará.

OBJECTIVE: to describe the real-time active surveillance strategy and the profile of health care provided during the 20th FIFA World Cup Brazil 2014 (FWCB), in the host city of Fortaleza, Ceará, Brazil. METHODS: this was a descriptive study with data collected from medical records during the FWCB, between June 8 and July 13, 2014, in pre-selected health care units. RESULTS: there were 2,570 medical assistances related to the FWCB; 56% of the patients were male, 35% were between 20 and 29 years old; 68% were clinical care, and 64% of the individuals were fans/spectators; 94% of the patients were discharged, 3% were referred, 3% were hospitalized and 0.2% died; the advanced medical units were responsible for 79% of the assistances, mainly on game days. CONCLUSION: no public health event of great importance was identified; the active surveillance strategy enabled the monitoring of health situation of those individuals involved in the event.

Copa do Mundo FIFA Brasil 2014: vigilância ativa e perfil dos atendimentos de saúde na cidade-sede de Fortaleza, Ceará / Copa del Mundo FIFA Brasil 2014: vigilancia activa y perfil de las atenciones de salud en la ciudad-sede de Fortaleza, Ceará / 2014 FIFA World Cup Brazil: active surveillance and profile of health care in the host city of Fortaleza, Ceará, Brazil

OBJETIVO: descrever a estratégia de vigilância ativa em tempo real e o perfil dos atendimentos de saúde realizados no período da 20ª Copa do Mundo da FIFA Brasil 2014 (CMFB), na cidade-sede de Fortaleza, Ceará, Brasil. MÉTODO: estudo descritivo com dados das fichas de atendimento relacionados à Copa, entre 8/6 e 13/7/2014, nas unidades de saúde pré-selecionadas. RESULTADOS: foram 2.570 atendimentos relacionados à CMFB, 56% de indivíduos do sexo masculino, 35% de 20 a 29 anos de idade, 68% foram atendimentos clínicos, 64% de torcedores/espectadores; 94% dos atendidos foram liberados, 3% removidos, 3% internados e 0,2% idos a óbito; os postos médicos avançados responderam por 79% dos atendimentos, principalmente nos dias de jogos. CONCLUSÃO: não foram identificados eventos de Saúde Pública de grande relevância; a estratégia de vigilância ativa possibilitou monitorar a situação de saúde dos envolvidos no evento.

OBJETIVO: describir la estrategia de vigilancia activa en tiempo real y perfil de las atenciones en salud en la 20ª Copa Mundial FIFA Brasil 2014 (CMFB), en la ciudad sede Fortaleza, Ceará, Brasil. MÉTODOS: estudio descriptivo con datos de registros de atenciones relacionadas con la CMFB, entre 8/6 y 13/7/2014, en establecimientos de salud preseleccionados. RESULTADOS: fueron 2.570 consultas relacionadas con la CMFB, 56% hombres; 35% personas entre 20 y 29 años, 68% consultas por patologías clínicas, 64% realizadas en hinchas/espectadores; 94% de los pacientes fueron dados de alta, 3% remitidos, 3% internados y 0,2% fallecieron; los puestos médicos avanzados fueron responsables por 79% de las consultas, principalmente en días de juego en Fortaleza. CONCLUSIÓN: no fueron identificados eventos de salud pública de gran importancia; la estrategia fue eficaz, permitiendo monitorear la situación de salud de los participantes del evento.

OBJECTIVE: to describe the real-time active surveillance strategy and the profile of health care provided during the 20th FIFA World Cup Brazil 2014 (FWCB), in the host city of Fortaleza, Ceará, Brazil. METHODS: this was a descriptive study with data collected from medical records during the FWCB, between June 8 and July 13, 2014, in pre-selected health care units. RESULTS: there were 2,570 medical assistances related to the FWCB; 56% of the patients were male, 35% were between 20 and 29 years old; 68% were clinical care, and 64% of the individuals were fans/spectators; 94% of the patients were discharged, 3% were referred, 3% were hospitalized and 0.2% died; the advanced medical units were responsible for 79% of the assistances, mainly on game days. CONCLUSION: no public health event of great importance was identified; the active surveillance strategy enabled the monitoring of health situation of those individuals involved in the event.

Dengue, zika e chikungunya - desafios do controle vetorial frente à ocorrência das três arboviroses parte I / Dengue, zika and chikungunya ­ challenges for vector control given the occurrence of three arboviruses - PART I

Mesmo antes da introdução do vírus Chikungunya (CHIKV) e do vírus Zika (ZIKV) nas Américas e no Brasil entre 2013 e 2015, com registro de grandes epidemias(1-3), já havia consenso de que o modelo tradicional de controle vetorial não era capaz de impedir isoladamente a expansão geográfica da dengue para áreas até então indenes(4,5). Por outro lado, a comunidade acadêmica concluía que tampouco uma iniciativa global de imunização, com introdução em larga escala de vacinas contra a dengue, diminuiria consideravelmente a transmissão do vírus (DENV), quando vista dissociada de outras intervenções(6). A combinação entre um controle vetorial mais eficiente, que impacte na força de transmissão da doença, com a vacinação de grandes contingentes populacionais, que diminua a proporção de suscetíveis, parece ser uma estratégia promissora(6,7). No entanto, realisticamente, a falta de uma vacina eficaz e custo-efetiva contra os quatro sorotipos do DENV e a indisponibilidade de tratamento e imunobiológicos específicos contra o CHIKV e ZIKV ainda afirmam o protagonismo do combate ao Aedes aegipti, como estratégia central de contenção das arboviroses. Porém, o controle vetorial só terá êxito se conseguir incorporar novas tecnologias e ferramentas que possam, em articulação com as já em vigor, alcançar resultados mais satisfatórios, que comprovadamente diminuam a carga da doença e não apenas melhorem indicadores entomológicos(7). Arboviroses: a magnitude do problema A dengue é a doença viral transmitida por artrópodes (arbovirose) responsável pelo maior número de casos e mortes no mundo, representando um grave problema de saúde pública de escala global(7). O aumento exponencial da incidência da doença e sua expansão geográfica impressionam, quando se sabe que no final dos anos de 1960 apenas nove países haviam registrado surtos com transmissão autóctone. Ao se saltar para 2016, a dengue é endêmica em mais de 120 países, com 100 milhões de casos estimados a cada ano e quatro bilhões de pessoas vivendo em áreas consideradas de risco de infecção pelo DENV(4,6,8). O Brasil responde por cerca de 70% do total de casos notificados nas Américas a cada ano. Em 2010, vinte e cinco anos após a reemergência da doença no país, mais de um milhão de casos foram notificados pelos estados brasileiros, com sobrecarga dos serviços de saúde, refletida em quase cem mil hospitalizações, e 678 óbitos, metade deles de menores de 42 anos(9). A potencial associação entre o ZIKV e a ocorrência de microcefalia e outras alterações congênitas em fetos e bebês infectados por transmissão vertical nas Américas levou a Organização Mundial de Saúde a decretar esta como uma situação de Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) em fevereiro de 2016(10,11). A associação que seria reconhecida como de natureza causal pelo U.S Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e pela OMS dois meses depois, havia sido sugerida por neurologistas brasileiros a partir de setembro de 2015, com base no aumento de casos de microcefalia em áreas com histórico de epidemia prévia pelo ZIKV(10-13). Em agosto de 2016, o Ministério da Saúde informava 1806 casos confirmados de microcefalia e ou alterações do Sistema Nervoso Central, sugestivos de infecção congênita acumulados desde o início da contagem em novembro de 2015(14). O ZIKV foi isolado pela primeira vez no Brasil em amostras de sangue obtidas em março de 2015 na Bahia(15), mas relatos de casos de uma doença exantemática desconhecida remontam ao final de 2014 e é provável que sua introdução no Brasil tenha ocorrido de fato em2013(12,16). O Brasil naquele momento passou então a evidenciar em alguns estados a circulação simultânea de três arbovírus, pois também já havia transmissão autóctone do vírus Chikungunya (CHIKV) desde setembro de 2014(2). Ao longo de 2015 e 2016, surtos explosivos de febre de Chikungunya ocorreram em diversos Estados do Nordeste Brasileiro. Apenas nesse último ano foram mais de 170.000 casos prováveis no Brasil(17). As razões que justificam a rápida disseminação das arboviroses são complexas e não satisfatoriamente esclarecidas. Porém, pode-se afirmar que além de fatores intrínsecos relacionados à própria patogenicidade dos agentes, mudanças climáticas, demográficas e sociais têm contribuído para esse processo. Em especial, o aumento do fluxo de pessoas entre países (movimento migratório ou por lazer) parece ter sido determinante na introdução tanto do CHIKV quanto do ZIKAV nas Américas(2,16). A urbanização acelerada sem planejamento apropriado na maioria dos países em desenvolvimento, por exemplo, relaciona-se com o aumento das infecções por DENV, por expandir o habitat dos vetores primários, principalmente o Aedes aegypti, em áreas densamente povoadas(18,19). A circulação de vírus emergentes em áreas onde o mosquito transmissor é endêmico, o saneamento precário e a população totalmente suscetível permite exacerbar essa associação. Esse tema, atualmente, desperta dia a dia novos estudos e pesquisas, dado seu impacto na saúde mundial, não se esgotando neste Editorial, permitindo assim, que a discussão continue o que será realizado no próximo número da Revista Brasileira em Promoção da Saúde.

Long before the emergence of the Chikungunya virus (CHIKV) and the Zika virus (ZIKV) in the Americas and in Brazil between 2013 and 2015, with a record of major epidemics(1-3), there was already a consensus that the traditional model of vector control alone was not capable of stopping the geographical spread of dengue throughout areas hitherto unaffected(4,5). On the other hand, the academic community concluded that a global initiative for immunization, with a large-scale development of vaccines against dengue, will not considerably reduce the transmission of the virus (DENV) if not coupled with other interventions(6). The combination of a more efficient vector control ­ which has an impact on the force of disease transmission ­ with the vaccination of large populations ­ to decrease the proportion of susceptible individuals ­ appears to be a promising strategy(6,7). However, realistically, the lack of an effective cost-effective vaccine against all four serotypes of DENV and the unavailability of treatment and specific immunobiological drugs against CHIKV and ZIKV still highlight the battle against Aedes aegypti as a central strategy for the containment of arboviruses. However, vector control will only succeed if it includes new technologies and tools that can ­ in conjunction with those already in effect ­ achieve more satisfactory results proven to reduce the burden of disease and not only improve entomological indicators(7). Arboviruses: magnitude of the problem Dengue is a viral disease transmitted by arthropods (arbovirus) responsible for the largest number of cases and deaths worldwide, representing a serious public health problem on a global scale(7). The exponential increase in the incidence of the disease and its geographic expansion are impressive given that by the end of 1960 only nine countries had reported outbreaks with autochthonous transmission. In 2016, dengue has become endemic in more than 120 countries, with 100 million estimated cases every year and four billion people living in areas considered at risk for infection by DENV(4,6,8). Brazil accounts for about 70% of all cases reported in the Americas each year. In 2010, twenty-five years after the re-emergence of the disease in the country, more than one million cases were reported by Brazilian states, which overwhelmed health services with nearly a hundred thousand hospitalizations and 678 deaths ­ half of which were of people under 42 years(9). The potential association between ZIKV and the occurrence of microcephaly and other congenital abnormalities in fetuses and babies whose infection was vertically transmitted in the Americas led the World Health Organization to declare that it is a Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) in February 2016(10,11). The association, which would be recognized as causal relationship by the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the WHO two months later, was suggested by Brazilian neurologists from September 2015 based on the increase in cases of microcephaly in areas with previous epidemic history ofZIKV(10-13). In August 2016, the Ministry of Health reported 1,806 confirmed cases of microcephaly and/or CNS changes suggestive of congenital infection accumulated since they started to be counted in November 2015(14). The ZIKV was first isolated in Brazil in blood samples obtained in March 2015 in Bahia(15), but reports of an unknown rash disease date back to the end of 2014 and it is likely that its introduction in Brazil has actually occurred in 2013(12,16). Since then, Brazil started to identify in some states the simultaneous circulation of three arboviruses as autochthonous transmission of Chikungunya virus (CHIKV) was already reported since September 2014(2). Throughout 2015 and 2016, explosive outbreaks of Chikungunya fever occurred in several states of Northeastern Brazil. Last year alone, there were more than 170,000 probable cases in Brazil(17). The reasons for the rapid spread of arboviruses are complex and not well understood. However, it can be said that in addition to intrinsic factors related to pathogenic agents themselves, climatic, demographic and social changes have contributed to this process. Particularly, the increased movement of people across countries (migration or leisure) appears to have been instrumental in introducing both CHIKV and ZIKV in the Americas(2,16). The rapid and unplanned urbanization in most developing countries, for example, is related to the increase in infections by DENV as it expands the habitat of primary vectors, particularly Aedes aegypti, in densely populated areas(18,19). The circulation of viruses emerging in areas where the mosquito is endemic, the poor sanitation and a totally susceptible population allows to exacerbate this association. This issue is currently giving rise to new studies and research given its impact on global health and it is not totally covered in this Editorial, which allows the debate to continue, which will be held in the nextissue of the Brazilian Journal in Health Promotion.